Оскарження рішень Експертних команд з оцінювання повсякденного функціонування особи: межі втручання та критерії вмотивованості

Якою є практика оскарження рішень Експертних команд з оцінювання повсякденного функціонування особи після набрання чинності реформованим порядком установлення інвалідності з 1 січня 2025 року, загальні причини відмов на стадії формування медичних документів і процедури оцінювання, а також недоліки чинного механізму адміністративного оскарження, зокрема відсутність затвердженої методичної настанови з оцінювання критеріїв Міжнародної класифікації функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я та невизначеність граничної кількості направлень на додаткове обстеження?

З 1 січня 2025 року в Україні почала функціонувати нова інституційна модель установлення інвалідності. Медико-соціальні експертні комісії (МСЕК) поступилися місцем Експертним командам з оцінювання повсякденного функціонування особи, діяльність яких регулюється постановою Кабінету Міністрів України від 15.11.2024 № 1338 «Про оцінювання повсякденного функціонування особи» та наказом Міністерства охорони здоров’я «Зміни до деяких нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров’я України» № 2067 від 10.12.2024. Нова система принципово змінила методологічний підхід при встановленні інвалідності: підставою для встановлення групи інвалідності є не лише медичний діагноз, а ступінь обмеження повсякденного функціонування особи відповідно до принципів Міжнародної класифікації функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я.

Оскарження рішення ЕКОПФО включає два рівні: (1) адміністративне оскарження до Центру оцінювання функціонального стану особи (вищий орган) та (2) судовий захист в адміністративних судах.

Системний аналіз практики ЕКОПФО виявляє дві категорії причин відмов: — ті, що виникають ще до розгляду справи командою (на стадії формування медичної документації), та — ті, що є результатом безпосередньої оцінки.

Причини до розгляду справи

По-перше, це відсутність прив’язки діагнозів до МКХ-10. Направлення на оцінювання містить лише клінічні описи без відповідних кодів, що унеможливлює правильне спрямування справи до  профільної команди відповідно до постанови № 1338. Порушення цього правила на практиці призводить до оцінювання справи непрофільними фахівцями і, як наслідок, до відмови.

По-друге, невідповідність зазначеного основного діагнозу тому, що  реально підтверджено інструментальними дослідженнями. Наприклад, у  ВЛК основними вказані міжхребцевий остеохондроз та спондилоартроз (коди М42.10, М54.1), однак сімейний лікар у направленні ЕКОПФО зазначає інший код, і профільні відсотки втрати працездатності за основними діагнозами просто «зникають» з розгляду.

По-третє, відсутність у  медичній документації фіксації функціональних наслідків захворювання. Лікарі обмежуються констатацією діагнозу, не  описуючи, яким чином конкретне захворювання впливає на здатність пацієнта до пересування, праці, самообслуговування. Відсутність таких записів у  виписках форми 027/о або 028/о позбавляє ЕКОПФО доказової бази для застосування критеріїв МКФ.

По-четверте, незроблені або неналежно оформлені інструментальні дослідження. Для кардіологічних захворювань — відсутність велоергометрії та фіксації функціонального класу серцевої недостатності; для  неврологічних  — ЕНМГ; для  опорно-рухового апарату — рентген з функціональними пробами, МРТ. Без цих досліджень ступінь порушення функцій залишається недоведеним. Непоодинокі випадки, коли лікарі відмовляються видавати направлення на такі дослідження, обмежуючи можливості пацієнта.

По-п’яте, непрописання скарг пацієнта в медичних висновках. Скарги є початковою ланкою формування діагнозу і відображають реальне обмеження функціонування. Їх відсутність у консультаційних висновках і виписках суттєво ускладнює обґрунтування права на встановлення інвалідності.

Причини на стадії розгляду справи ЕКОПФО

По-перше, оцінювання лише за одним (основним) захворюванням при наявності декількох. ЕКОПФО нерідко обчислює відсоток втрати працездатності лише за провідним діагнозом і не враховує решту, хоча саме їх сукупність могла б утворити підставу для встановлення вищої групи або більшого відсотка. Зокрема, при ВЛК з множинними діагнозами встановлюється 15– 25 % по одному із захворювань, тоді як інші взагалі не оцінюються.

По-друге, формальний підхід до оцінювання критеріїв. Оцінювання тривалістю 2 — 3 хвилини без реального дослідження функціонального стану пацієнта, без перевірки здатності до самообслуговування і трудової діяльності, є типовою скаргою заявників. Рішення приймається «по документах», без змістовного спілкування з особою.

По-третє, маніпуляція переліком захворювань постанови № 1338. Частина лікарів і членів ЕКОПФО помилково або свідомо інтерпретує цей перелік як вичерпний. Це хибне трактування: постанова № 1338 передбачає, що підставою є обмеження функціонування за будь-яким захворюванням, навіть якщо воно прямо не згадане в переліку, — якщо таке захворювання дає обмеження за критеріями МКФ.

По-четверте, ненаправлення на дообстеження там, де воно є об’єктивно необхідним. Якщо наявні документи не дозволяють однозначно встановити ступінь обмеження, ЕКОПФО наділена правом скерувати особу на дообстеження. Проте команди нерідко уникають цього, приймаючи рішення на підставі неповної картини.

Безпосередньо система адміністративного оскарження рішень ЕКОПФО є  дворівневою: первинне оскарження — до самої ЕКОПФО або Центру оцінювання функціонального стану особи, вторинне — до адміністративного суду. Попри формальну повноту цього ланцюжка, його практичне функціонування виявляє низку системних недоліків.

Найсуттєвішою прогалиною є те, що жодним нормативно-правовим актом не  затверджено детальну методичну настанову, яка б описувала покроковий алгоритм оцінювання кожного із семи критеріїв МКФ. Постанова № 1338 наводить загальні визначення ступенів обмеження (помірний, виражений, серйозний), однак не встановлює об’єктивних вимірюваних показників для переходу між ними.

Наслідком є суттєва суб’єктивність оцінювання: два різні склади ЕКОПФО можуть прийти до  протилежних висновків за однакового функціонального стану пацієнта. Прикладом слугує «сіра зона» між першим і другим ступенем обмеження за критерієм трудової діяльності: чи є часткова неможливість виконувати роботу в повному обсязі «значним обмеженням кваліфікації» (перший ступінь, третя група) або «нездатністю до окремих видів трудової діяльності» (другий ступінь, друга група) — залежить від розсуду конкретної команди.

Крім того, постанова № 1338 наділяє ЕКОПФО правом направити особу на дообстеження у разі недостатності наданих документів для прийняття рішення. Однак ані сама постанова, ані наказ МОЗ № 2067 не  встановлюють: (а) максимальної кількості таких направлень по одній справі; (б) граничного строку, протягом якого дообстеження має бути завершено і справа остаточно вирішена; (в) правових наслідків для ЕКОПФО у разі безпідставного направлення на дообстеження замість прийняття рішення по суті.

На практиці це породжує дві протилежні проблеми. З одного боку, ЕКОПФО може фактично нескінченно відтягувати прийняття несприятливого рішення, послідовно направляючи особу на  обстеження за  обстеженням — без реальної потреби в додаткових даних. З іншого боку, команди іноді приймають рішення на підставі явно неповної документації, уникаючи направлення на дообстеження, коли воно є об’єктивно необхідним для з’ясування ступеня обмеження.

Відсутність граничного числа звернень на дообстеження також ускладнює судовий контроль: суд не може кваліфікувати чергове скерування на обстеження як зловживання процедурою, оскільки законодавство не встановлює відповідної межі.

Діюче законодавство не  закріплює чіткого граничного строку, протягом якого Центр оцінювання зобов’язаний розглянути скаргу та прийняти рішення. Це відкриває можливість для затягування процедури — на що вказує, зокрема, справа № 160/15804/258 , де суд констатував протиправну бездіяльність Центру і зобов’язав його розглянути матеріали. Відсутність автоматичних правових наслідків (наприклад, задоволення скарги за замовчуванням або права на позачергове звернення до  суду) знижує ефективність адміністративної ланки оскарження.

Навіть у разі скасування рішення ЕКОПФО судом та зобов’язання провести повторне оцінювання, ані постанова № 1338, ані наказ № 2067 не встановлюють строку виконання такого рішення і не передбачають відповідальності команди за зволікання. Це знецінює судовий захист, перетворюючи виграш у суді на початок нового очікування — з такою самою непередбачуваністю результату.

ВІСНИК НААУ № 6 (122)

Автор публікації: Андрій Саченко

Андрій Саченко

регіональний представник Комітету медичного і фармацевтичного права та біоетики НААУ у Миколаївській області

Аби першим отримувати новини адвокатури, підпишіться на канал Національної асоціації адвокатів України у Telegram.